工作单位

职务

身份证号码

姓　　名

性别

年龄

电话

技术职称

家庭地址

电话

家庭成员情况

姓　名

年龄

称谓

工　作　单　位

月工资收入

患病情

况

初发病时间

年 月

详细注明患何种大病

何种治疗方案括号内打勾

手术（）；放化疗（）；药物治疗（）；血液透析（）；其他_______________；

换器官：______年已换_______（）、 等待_____配对（）

复发病时间

年 月

目前病情

病危（）;转移（）;恶化（）; 稳定（）

目前状况

住院（）;全休（）;半休（）;长病假（）;

照顾上班（）；正常上班（）。

是否晚期

是（）;否（）;不详（）

治疗费用

当年自费 元; 发病起已累计自费 元

其他困难

该职工是否获得过各级有关部门援助（合计数）

工作单位： 元;区教育局： 元;市教育工会： 年 元;

其他部门：

单位意见

（单位公章）

单位负责人签名

年　　月　　日

应提供复印

资料证明

1、重大病诊断证明或出院小结、区总工会重大病受理回执（复印件）

2、请提供一年内自费部分明细清单

注：1、调查对象1、2填写本表。

2、本表一式二份由本人或单位填写，一份交教育局，一份学校留存。