附件3：
自费清单样式：
重大病一年来自费部分明细清单
姓 名 |
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所在单位 |
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重大病名称及确诊时间 |
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治疗费用中自费部分 自发病到今已累计数（万元） |
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2018年9月1日至2019年8月31日自费清单 |
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序号 |
费用名称 |
金额（元） |
备注 |
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一年来自费部分合计 |
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请附部分大额自费部分收据的复印件。
注：本表一式二份由本人填写，一份交教育局，一份学校留存。